La buona pratica organizzativa e gestionale del distretto
FOCUS ON Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
Si è appena conclusa la giornata on line dedicata al PROGETTO CRONICITA’: la buona pratica organizzativa e gestionale del distretto. Focus on Brocopneumopatia Cronica Ostruttiva
Molte le novità in merito all’attuazione delle indicazioni del nuovo PNRR e la determina n. DG/965/2021 dell’AIFA pubblicata sulla GU n. 207 del 30/08/2021 sull’istituzione della Nota 99 relativa alla prescrizione a carico del SSN della terapia inalatoria in pazienti con BPCO.
Hanno partecipato più di 100 professionisti da tutta Italia in questo percorso di confronto e formazione, durato più di 4 ore, in cui si sono alternati gli ottimi relatori di riferimento nazionale per la società scientifica CARD, Confederazione Associazioni Regionali di Distretto, titolare del progetto Cronicità in BPCO, e rappresentanti della Medicina Generale, FIMMG -Federazione Italiana Medici di Medicina Generale- e della farmacia del territorio – FEDERFARMA -.
Il Presidente di CARD, Dr Gennaro Volpe, il vicesegretario vicario di FIMMG, Dr Pier Luigi Bartoletti, il vicepresidente vicario Federfarma, Dr Alfredo Procaccini, hanno sostenuto l’importanza del distretto nella gestione della cronicità e della BPCO in particolare, il valore di un’azione comune per affrontare una sfida difficile a scapito di una gestione “in proprio”, come le diseguaglianze territoriali hanno sempre spinto a fare. Distretto “forte” e cure di prossimità, ovvero gestione della persona/paziente a casa propria, con risorse del distretto e la farmacia dei servizi integrata nel percorso di assistenza.
Integrazione di tutti i servizi socio-sanitari e coordinamento delle Cure a casa del paziente, un passaggio epocale dal PDTA al PAI, riporta nella sua relazione il Dr Da Col, Responsabile Area Cure Domiciliari di CARD. Naturalmente in questo scenario, in questa nuova stagione, il distretto diventa protagonista a cui dovranno essere affidati sempre di più dei compiti di prevenzione e di cura delle malattie croniche e non solo. L’obiettivo di ridurre i ricoveri, continua Da Col, sostenuto dal Prof Francesco Saverio Mennini, presidente della Società Italiana di Health Technology Assessment – SiTHA – e docente di Economia Sanitaria della Università La Sapienza, significa ridurre i costi della malattia. Circa tre milioni e mezzo di persone con BPCO, almeno questo secondo gli ultimi dati Istat, con costi diretti e indiretti importanti, una patologia che chiama in causa più professionalita’ dai medici di medicina generale agli specialisti, dai farmacisti ai fisioterapisti.
Argomenti condivisi dal Dr Massimo de Fino, commissario straordinario ASL Umbria 2, che sottolinea il valore dei progressi in medicina. Conoscenze, competenze e tecnologia, hanno portato a un allungamento della vita, ma la qualità? Si vive di più, ma le patologie croniche sono maggiormente presenti nella popolazione. Ancora una volta emergono necessità di riorganizzazione socio-sanitaria, re-distribuzione delle risorse economiche e nuove figure professionali coinvolte. Il sostegno e l’ampliamento della tecnologia, telemedicina. Un esempio della gestione in Umbria e il confronto con le altre regioni.
La Tavola rotonda
I percorsi di sorveglianza e di monitoraggio delle condizioni cliniche dei pazienti con BPCO
Inoltre dal 1 settembre c’è l’entrata in scena della nota 99 per la prescrizione dei farmaci inalatori necessari a gestire i pazienti in fase acuta che chiamano in causa il Medico di Medicina Generale offrendo la nuova opportunità, ma anche incentivandolo, a una nuova organizzazione.
Di questo si è discusso durante una tavola rotonda, gestita dalla giornalista di Quotidiano Sanità, D.ssa Ester Maragò, che ha coinvolto i presidenti regionali CARD di 3 regioni, Stefano Vianello per il Triveneto, Rosa Borgia per l’Abruzzo, Vicenzo Gigantelli per la Puglia, per porre loro domande che sono emerse durante i primi interventi in merito alla gestione della BPCO nei differenti territori:
– riorganizzazione della Medicina Generale,
– le figure professionali che dovrebbero intervenire,
– altri specialisti da coinvolgere, ad esempio il geriatra,
– i nuovi strumenti e la tecnologia da utilizzare.
Riorganizziamo la Medicina Generale
L’intervento del Dr Paolo Misericordia, area ICT della FIMMG, si focalizza sulla necessità di una profonda riorganizzazione della Medicina Generale. Nella diagnostica di 1° livello, la necessità della spirometria (vedi nota 99), della teleassistenza richiedono un modello inclusivo di presa in carico del paziente.
Chi fa la spirometria? Il Medico di Medicina Generale o l’infermiere professionale, lo specialista pneumologo (pubblico)?
Ma se coinvolgessimo altri professionisti e cambiassimo modalità contrattuali?
I concetti di riorganizzazione e di preparazione delle figure professionali coinvolte, sono affrontati anche dal Dr Gigantelli e dalla D.ssa Borgia: “non si possono affrontare due epidemie, COVID e CRONICITA’ con gli strumenti (anche contrattuali) di sempre. Non vedo preparazione e predisposizione sufficienti” afferma il dr Gigantelli.
La D.ssa Borgia ritiene che già durante la specializzazione, i nuovi Medici di Medicina Generale, dovrebbero seguire corsi per la cura e il monitoraggio della cronicità e l’impiego di nuove tecnologie a supporto. “L’MMG è in riforma, anche generazionale”
Anche il geriatra e l’infermiere sono due figure professionali importantissime nella gestione clinica del paziente con fragilità, quasi sempre con comorbidità e in polifarmacoterapia, continua la D.ssa Borgia.
La tecnologia nel dialogo tra medicina generale e specialisti
Il Dr Vianello riporta ad un aspetto critico importante nel paziente con BPCO: “il rapporto non efficace tra MMG e Specialista, anche dal punto di vista tecnologico, i software che utilizza il medico di medicina generale non dialogano con quelli impiegati dagli specialisti. Questo interrompe la comunicazione”
Anche la frammentarietà regionale non aiuta e in questo momento diventa una vera criticità.
Il Dr Antonino Trimarchi, responsabile Centro studi aree dell’Integrazione di CARD, e la D.ssa Borgia hanno moderato la seconda sessione con interventi del Dr Paolo Misericordia sull’uso della tecnologia: piattaforme interattive, software gestionali per una integrazione profonda tra strutture di medicina generale e tra queste e specialisti. Oggi è necessario proporre un nuovo modello per cui teleassistenza, telerefertazione, sistemi di monitoraggio aiutano a migliorare l’aderenza dei pazienti.
L’uso dell’Intelligenza Artificiale nell’analisi, l’elaborazione e la restituzione dei dati agli MMG ha contribuito a cambiare profondamente la relazione tra medico e paziente.
Le soluzioni sono state individuate in due progetti:
-NET MEDICA ITALIA, per la raccolta, l’analisi, l’elaborazione e la restituzione dei dati al medico di medicina generale, raccolti in un data base di 12 milioni di schede sanitarie.
– PROGETTO PRISMA per stratificare i pazienti da vaccinare per il COVID 19, con efficienza elevatissima, come testimonia la realtà campana, dove l’organizzazione vaccinale ha funzionato benissimo.
Purtroppo non tutte le regioni hanno adottato questi soluzioni e i dati sulla BPCO sono ancora oggi troppo frammentati.
Gli esempi di Piani Aziendali per rafforzare le Cure Domiciliari e garantire la presa in carico dei pazienti affetti da BPCO
L’esempio della Campania: progetto AGIRE
Nel confronto tra regioni, il Dr Volpe e il dr Alessandro Bozza, Cure Primarie della ASL di Benevento, hanno presentato il PROGETTO AGIRE, un progetto di successo che si prefiggeva di facilitare l’intercettazione del paziente con BPCO da parte del medico di medicina generale.
I numeri del progetto sono importanti: 300-350 MMG sono stati inseriti nel percorso formativo per trasferire le competenze dello specialista all’MMG. Sono stati forniti 360 spirometri – stazioni di 1° livello- ai centri di medicina generale a cui inviare i pazienti, anche da parte di altri MMG.
Si stima che questo dovrebbe coprire un fabbisogno di 400-500.000 pazienti con asma e BPCO.
La realtà veneta
Il dr Vianello ha la propria realtà veneta, dove la BPCO era stata inserita tra le attività incentivate della regione, già nel 2014. Nel 2015, tra gli indicatori c’era l’aderenza, che era bassissima. Tuttavia è mancato il totale coinvolgimento degli MMG, che non riuscivano ad attivare il PDTA in modo adeguato. Gli infermieri erano pochi, la reportistica era scarsa, solo poche ASL sono riuscite a misurare gli impatti, per mancanza di supporti informatici.
Le aziende sono molto cambiate nel tempo, sono state accorpate, i riferimenti specialistici erano scarsi, gli spirometri erano davvero scarsi, c’erano anche resistenze alla “misurazione” dei risultati. Sono seguite campagne di sensibilizzazione per gli MMG, con la conseguenza di aumentare le diagnosi e i tassi di ospedalizzazione si sono ridotti di 4 volte, in 6-7 anni.
Il modello di gestione per le Cure Domiciliari Integrate
Il dr Luigi Rossi, presidente regione Toscana, in aggiunta a tutto quanto di cui riportato sopra, riferisce che sarà necessario guardare a qualche SSN virtuoso per l’organizzazione della medicina generale e della assistenza domiciliare. Andare verso qualcosa di più appropriato per la presa in carico dei pazienti, come detto, costituito da più figure professionali organizzate e coordinate per una ”valutazione globale multidimensionale” attraverso il “gioco di squadra”.
La presa in carico del paziente cronico con BPCO è territoriale, per ridurre il ritardo diagnostico, inoltre coinvolgere i caregiver è un altro fattore da considerare.
Sostegno assoluto al PAI, dunque intervento fondato sulla singola persona. Decisionalità condivise nel team di lavoro. Sono alcuni dei temi ripresi e ampliati dal Dr Rossi.
Conclude il Dr Da Col con l’invito ad attuare il piano per la gestione del paziente con BPCO.
– Ripartiamo dai bisogni, dobbiamo ricontare i pazienti, assolutamente irrinunciabile una diagnosi attraverso la spirometria. Diagnosi domiciliare o ambulatoriale? Purchè sia sul territorio.
– Quale BPCO: età adulta e anziana (over 65).
– I bisogni sono complessi, setting di cura territorio, MMG.
– Non parliamo più di Medico di Medicina Generale al singolare, ma nell’aggregazione funzionale saranno i medici di medicina generale .
– Parliamo ora della presa in carico, si deve parlare di infermiere, si inneggia al team.
Riprendere in considerazione i questionari sulla qualità della vita, come primo indicatore e darà lustro all’attività del distretto. La riduzione dei ricoveri e del tempo di ricovero è già una realtà chiara.
Due indicatori: qualità di vita e durata della degenza.
Telemonitoraggio: vista la resistenza all’utilizzo che si è verificata, va sostenuta formazione e motivazione all’utilizzo.
Mettere a fuoco i prossimi passi e iniziamo nelle prime 9 regioni.
Dall’indicazione all’attuazione per il successo del progetto.
I saluti della D.ssa Borgia e la chiusura del Dr Trimarchi con i concetti da ricordare:
-Prossimità, vuol dire vicinanza non estraneità, ovvero ascolto, accessibilità e ritorno di quello che accade.
– Essere capaci di gestire la complessità.
– Non parliamo più di CURE INTEGRATE piuttosto di CURE INTEGRANTI, ovvero agire sulla salute.
– Relazione “contesto di cura”